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Exemple de demande de labellisation

Attention, ce formulaire n’est pas actif, il ne s’agit là que d’un formulaire exemple...

CADRE RESERVE A LA FPMF

Dossier validé le :

N° d’ordre :

Fédération ou association :

Passé devant la CA BIP le :

Décision de la CA BIP :

N° d’agrément :

Date d’application :

1 - INFORMATIONS PRATIQUES

Le dossier doit être rempli et renvoyé « en ligne ».

Remplir ce dossier vous prendra environ 30 minutes.

Avant de commencer, assurez-vous que vous disposez des pièces jointes et des documents complémentaires prévus aux paragraphes 12 et 13.

Vous pouvez consulter un exemple de dossier rempli, et un exemple de la fiche informatique correspondante.

2 - IDENTIFICATION DU NAVIRE

Nom du navire * :

Anciens noms (éventuels) :

Numéro d’immatriculation * :

Quartier d’immatriculation * :

Type, série, ou nom local * :

Protégé au titre des Monuments Historiques * :

3 - PROPRIETE DU NAVIRE

Nom du propriétaire * :

Profession :

Adresse * :

Téléphone(s) :

Adresse e-mail * : Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).

Date d’acquisition du navire :

4 - CARACTERISTIQUES DU NAVIRE

Architecte * : ?

Chantier constructeur * :

Date de construction (ou de mise en service) * :

Genre à l’origine * : ?

Longueur hors tout * :

Longueur coque * :

Longueur flottaison * :

Largeur Maître bau * :

Tirant d’eau * :

Tirant d’air * :

Déplacement (en tonnes) * :

Jauge administrative (en tonneaux) * :

5 - DESCRIPTION

Coque : type de construction, matériaux, formes particulières... * :

Coque, état actuel * :

Pont et superstructures : description, matériaux * :

Pont et superstructures, état actuel * :

Gréement : type, mâture, gréement courant, dormant, matériaux * :

Gréement, état actuel * :

Voilure : description, surfaces, matériaux * :

Voilure, état actuel * :

Emménagements : description, matériaux * :

Emménagements, état actuel :

Moteur(s) : type, puissance, année * :

6 - ELEMENTS D’INTERET PATRIMONIAL *

Ces éléments peuvent s’appliquer à un bateau original ou à une réplique...
La présence d’un élément au moins est obligatoire.

Témoignage humain (architecture, constructeur, personnalité ayant été propriétaire...) :

Témoignage technique ou conceptuel (construction, technique révolue, concept architectural particulier...) * :

Témoignage événementiel (bateaux de plaisance ou sport ou d’une activité révolue ou bateaux de travail) :

Autres éléments remarquables :

7 - HISTOIRE DU NAVIRE

Chronologie des propriétaires, modifications ou rénovations importantes connues * :

8 - INFORMATIONS PARTICULIERES

(Autres informations que vous souhaiteriez voir figurer sur la fiche informatique, y compris renvoi éventuel sur un site particulier en rapport avec votre bateau) :

9 - LOCALISATION

Port d’attache habituel * :

Chantier d’hivernage :

Personne à contacter :

10 - DAFN

Montant du droit payé

en 2005 :

en 2006 :

en 2007 * :

11 - DEMANDES PRECEDENTES *

Le navire a-t-il précédemment fait l’objet d’une demande de labellisation ? * :

Si oui, à quelle date ? :

Si oui, joindre copie de la lettre de refus :

Éléments nouveaux :

12 - PIECES JOINTES

Photos numériques * (bateau sous voiles, au sec, vue du port, emménagements, détails remarquables)

ATTENTION : Ces photos doivent être « libres de droits ».

Maximun 300 pixels de large.

PJ n°1 :

PJ n°2 :

PJ n°3 :

PJ n°4 :

13 - DOCUMENTS COMPLEMENTAIRES

(à envoyer par voie postale à la Fondation du Patrimoine Maritime et Fluvial, 3, square Desaix, 75015, Paris) :

Note d’accompagnement du dossier de demande de labellisation signée. *
photocopie de l’acte de francisation ou d’autres documents justificatifs de la propriété (statuts pour les personnes morales). *
Chèque de 50 euros pour frais de dossiers. (établi à l’ordre de la Fondation du Patrimoine Maritime et Fluvial )
Plans, documents d’archives, articles de presse ou autres documents particuliers

indiquer les documents complémentaires envoyés :

Dernière étape avant validation

Nom du demandant * :

Je certifie l’exactitude des éléments portés ci-dessus * :

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